骨科前沿：復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折外科治療路徑
發(fā)布時(shí)間：2017-09-14? 原文標(biāo)題：Complex Distal Radius Fractures: An Anatomic Algorithm for Surgical Management.
? 原文作者：Peter Charles Rhee
? 原文出處：Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: February 2017 - Volume 25 - Issue 2 - p 77–88
? 翻譯作者：鞠盛濤 解放軍148醫(yī)院
? 翻譯校審：任守松 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
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美國(guó)醫(yī)生歸納整理了復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的相關(guān)論文，對(duì)相應(yīng)解剖分型、影像診斷、固定方法、重建目的和路徑、術(shù)后康復(fù)等進(jìn)行了綜述。
▌關(guān)鍵詞
橈骨遠(yuǎn)端骨折；復(fù)雜骨折；分型；固定；策略
▌背 景
高能量橈骨遠(yuǎn)端骨折可造成嚴(yán)重粉碎骨折甚至骨缺損，韌帶、軟組織、血管神經(jīng)損傷，重建尺橈骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)和三角纖維軟骨復(fù)合體是對(duì)外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。良好的臨床效果有賴于醫(yī)生精通局部解剖，深刻理解治療目的、手術(shù)入路和固定方式，以及良好的術(shù)后康復(fù)。美國(guó)醫(yī)生歸納整理了復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的相關(guān)論文，對(duì)相應(yīng)解剖分型、影像診斷、固定方法、重建目的和路徑、術(shù)后康復(fù)等進(jìn)行了綜述。其研究結(jié)果發(fā)表在近期的JAAOS雜志上。
▌研究方法
?功能解剖：
尺橈骨遠(yuǎn)端可被視為三個(gè)獨(dú)立的柱。橈骨遠(yuǎn)端由橈側(cè)柱和骨干支撐的中間柱組成，尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體組成尺側(cè)柱。
圖1前后位像示尺橈骨遠(yuǎn)端三柱模型。I：中間柱，P：基底部，R：橈側(cè)柱，U：尺側(cè)柱
橈側(cè)柱由橈骨莖突和舟骨窩/面組成，有肱橈肌、長(zhǎng)橈月韌帶、橈舟頭韌帶附著。腕關(guān)節(jié)尺偏時(shí)控制腕關(guān)節(jié)平移，并承擔(dān)載荷。維持腕關(guān)節(jié)在肢體長(zhǎng)軸上，以利于載荷通過舟骨窩和月骨窩均勻分布。橈側(cè)柱骨折通常會(huì)產(chǎn)生一個(gè)大的橈骨莖突骨塊，骨折線從窩間嵴延伸到干骺端。肱橈肌腱牽拉會(huì)進(jìn)一步增加橈骨高度丟失，傾斜，移位，關(guān)節(jié)面不平整。
圖2圖示復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的典型骨折塊
中間柱的主要功能是傳遞從腕部到前臂的載荷。中間柱骨折導(dǎo)致掌側(cè)緣、背尺側(cè)角、背側(cè)壁和關(guān)節(jié)面游離骨塊。掌側(cè)緣和背尺側(cè)角骨塊包括大部分月骨窩和整個(gè)乙狀切跡，包含了兩個(gè)獨(dú)立的重要關(guān)節(jié)面。
圖3前后位(A)和側(cè)位(B)像示52歲女性復(fù)雜粉碎性骨折。圖B示腕背側(cè)移位，頭狀骨中軸(白點(diǎn))位于完整的橈骨掌側(cè)皮質(zhì)(白線)的背側(cè)。DUC：背尺側(cè)角，DW：背側(cè)壁骨塊，F(xiàn)IA：關(guān)節(jié)面游離骨塊，RC：橈側(cè)柱骨塊，US：尺骨莖突骨塊，VR：掌側(cè)緣骨塊。
尺側(cè)柱在下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定和前臂運(yùn)動(dòng)中起關(guān)鍵作用。下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性部分依賴于尺骨頭和乙狀切跡的骨性形態(tài)，韌帶結(jié)構(gòu)也起到重要作用。橈骨遠(yuǎn)端干骺端支撐橈側(cè)柱和中間柱。骨間膜從骨干延伸至干骺端，其遠(yuǎn)端斜束附著于乙狀切跡背側(cè)下緣，是下尺橈關(guān)節(jié)的輔助穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
?術(shù)前影像：
術(shù)前前后位、斜位、側(cè)位片可用于評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折。X片能發(fā)現(xiàn)小的、無(wú)錯(cuò)位的，甚至關(guān)節(jié)面游離骨塊，這些骨塊在解剖復(fù)位后不易被發(fā)現(xiàn)，也容易被石膏和夾板遮擋。橈側(cè)柱最好在前后位片上觀察，舟骨窩關(guān)節(jié)面在45°旋前斜位或傾斜10°前后位觀察，掌側(cè)緣骨塊在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位或傾斜10°側(cè)位觀察，背尺側(cè)角最好在前后位或側(cè)位觀察。下尺橈關(guān)節(jié)增寬或側(cè)位片上尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)半脫位提示背尺側(cè)角不穩(wěn)或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷。背側(cè)壁最好在側(cè)位觀察，關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊可在前后位、傾斜10°前后位、側(cè)位和傾斜10°側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)。
圖4術(shù)前軸位(A)、矢狀位(B、C)像，平面A(白線)和平面B經(jīng)月骨平面，平面A(紅線)和平面C經(jīng)窩間嵴平面，圖像顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折的范圍。術(shù)前CT掃描有助于分辨骨折碎片及有利于選擇更合適的固定方式。例如，僅用標(biāo)準(zhǔn)掌側(cè)鎖定板無(wú)法穩(wěn)定橈骨極遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨塊。
?治療目的：
重建橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)包括橈骨短縮<5mm，橈骨傾斜>15°，橈腕關(guān)節(jié)面臺(tái)階或裂隙<2mm，乙狀切跡不平<2mm，且背傾<15°，掌傾<20°。重建橈側(cè)柱要求保持橈骨高度和傾斜度，同時(shí)獲得關(guān)節(jié)面平整。必須重建掌傾及月骨窩和乙狀切跡的的平整。月骨是載荷通過腕部傳遞的不可缺少的組成部分，是腕部運(yùn)動(dòng)的中軸。因此，月骨窩關(guān)節(jié)面的平整和橈月韌帶的穩(wěn)定是功能滿意的重要因素。尺側(cè)柱是軸向運(yùn)動(dòng)的旋轉(zhuǎn)中心，尺側(cè)柱損傷不穩(wěn)可導(dǎo)致前臂旋后喪失、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)及頑固的腕尺側(cè)疼痛。必須重建橈骨干骺端的長(zhǎng)度和力線，特別是那些尺骨遠(yuǎn)端完整的患者，可避免下尺橈關(guān)節(jié)撞擊和不穩(wěn)?；颊哂腥抢w維軟骨復(fù)合體損傷時(shí)，通過整復(fù)橈骨和下尺橈關(guān)節(jié)面來穩(wěn)定骨間膜遠(yuǎn)端斜束，能增加部分下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
?固定方法：
常用方法包括掌側(cè)鎖定板、特制固定板、外固定支架(聯(lián)合或不聯(lián)合經(jīng)皮釘)、牽張橋接板。在某些病例中，當(dāng)單一固定方法不足以固定所有骨塊和控制關(guān)節(jié)力線時(shí)，可以聯(lián)合使用不同固定技術(shù)。即使在干骺端粉碎的情況下，掌側(cè)鎖定板也可以提供穩(wěn)定的固定，可作為多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要固定方式。當(dāng)骨塊過小、或位于掌側(cè)板以遠(yuǎn)時(shí)可應(yīng)用特制固定板，但骨干骨質(zhì)疏松或骨缺損時(shí)不能單獨(dú)應(yīng)用?；颊吖钦鄯鬯閲?yán)重，無(wú)法應(yīng)用掌側(cè)鎖定板或特制固定板時(shí)，可應(yīng)用外固定支架。通常需閉合復(fù)位，可聯(lián)合經(jīng)皮螺釘以增加復(fù)位和穩(wěn)定性。如固定時(shí)間需要延長(zhǎng)，牽張橋接板比外固定架更為適合，它可以降低釘?shù)栏腥镜膸茁?，缺點(diǎn)是骨折愈合后需要再次手術(shù)移除。
?并發(fā)癥：
內(nèi)植物的摩擦激惹可造成屈伸肌腱損傷，原始損傷和術(shù)中可能的內(nèi)植物激惹可引起神經(jīng)損傷。盡管手術(shù)與保守治療均可有局部疼痛，但牽張橋接板和外固定架的過度牽引是其中一種重要原因。并發(fā)癥還包括深部感染、釘?shù)栏腥?、筋膜室綜合征，畸形和骨不連。
?復(fù)雜骨折重建路徑：
應(yīng)首先重建中間柱，然后是橈側(cè)柱，如果有必要，處理尺側(cè)柱損傷以穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。
圖5掌側(cè)緣(VR)骨塊處理流程圖。星號(hào)(*)示經(jīng)過位于中間柱(而非橈側(cè)柱)的掌側(cè)鎖定板擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。DBP：牽張橋接板，DUC：背尺側(cè)角，DW：背側(cè)壁，EF±PP：外固定架、合用或不合用經(jīng)皮釘，F(xiàn)IA：關(guān)節(jié)面游離骨塊，F(xiàn)-S：特定骨塊。
圖6術(shù)中照片示以特制固定板固定掌側(cè)緣小骨塊。插圖：術(shù)中掌側(cè)鉤板側(cè)位透視像，白箭頭示掌側(cè)緣骨折線。
圖7術(shù)中側(cè)位透視像，在傳統(tǒng)掌側(cè)鎖定板下以排針(白箭頭)固定掌側(cè)緣小骨塊。
圖8中間柱(背側(cè)、關(guān)節(jié)內(nèi))處理流程圖。星號(hào)(*)示掌側(cè)緣固定后仍存在背尺側(cè)角(DUC)錯(cuò)位，或下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。雙星號(hào)(**)示固定后中間柱骨塊仍無(wú)充分軟骨下支撐。三星號(hào)(***)示錯(cuò)位的大塊背側(cè)壁(DW)骨塊導(dǎo)致腕背側(cè)移位。FIA：游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，F(xiàn)-S：特制固定物。
圖9術(shù)中照片示橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路及橈腕關(guān)節(jié)，評(píng)估中間柱骨塊。插圖：對(duì)應(yīng)的前后位像示背尺側(cè)角(DUC)骨塊位置。L：月骨，LF：月狀面，UH：尺骨頭。
圖10橈側(cè)柱(RC)骨塊處理流程圖。F-S：特制固定物，VLP：掌側(cè)鎖定板。星號(hào)(*)示術(shù)中對(duì)橈骨遠(yuǎn)端施加軸向和橈偏應(yīng)力，動(dòng)態(tài)熒光透視下觀察到的不穩(wěn)定骨塊。
圖11術(shù)中熒光透視示掌側(cè)鎖定板固定后，仍存在橈側(cè)柱不穩(wěn)定。需要應(yīng)用特制固定板。
圖12尺側(cè)柱損傷處理流程圖。星號(hào)(*)示前臂中立位、外旋位、內(nèi)旋位時(shí)，相對(duì)未受傷腕部，存在下尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)松弛。腕部側(cè)位片下尺橈關(guān)節(jié)增寬或尺骨遠(yuǎn)端向橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)半脫位。ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定，PP：經(jīng)皮螺釘，TFCC：三角纖維軟骨復(fù)合體。
?術(shù)后康復(fù)：
術(shù)后通常前臂中立位U型夾板固定2周。如術(shù)中下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)需處理尺側(cè)柱，前臂可固定在旋后60°位。術(shù)后2-6周，為穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，上肢以短臂或Munster石膏固定。6周后佩戴可調(diào)矯正器，開始主被動(dòng)活動(dòng)。因?yàn)樘弁纯刂撇?、缺少控制性活?dòng)、水腫、伴有同側(cè)上肢損傷或外周神經(jīng)損傷，必然存在不同程度的手、腕和肘關(guān)節(jié)僵硬。早期屈伸肌腱的力量和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防手指僵硬很重要?？刂扑[可使用壓力手套、電動(dòng)按摩器和手的主被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后立即進(jìn)行家庭訓(xùn)練或門診專業(yè)治療，可維持手的活動(dòng)范圍，并限制肌肉僵硬進(jìn)展。
?需要特別關(guān)注的問題：
如關(guān)節(jié)面不平<2mm，可用外固定架(聯(lián)合或不聯(lián)合經(jīng)皮釘)和牽張橋接板固定。背尺側(cè)角無(wú)韌帶附著于腕部，單純韌帶整復(fù)術(shù)無(wú)法復(fù)位。因此關(guān)節(jié)面不平>2mm，存在干骺端粉碎骨折或背尺側(cè)角不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用外固定架或牽張橋接板應(yīng)聯(lián)合行背側(cè)入路輔助復(fù)位、植骨、放置特制固定板或經(jīng)皮釘固定。外固定架(聯(lián)合或不聯(lián)合經(jīng)皮釘)和牽張橋接板固定后，日常生活中禁止負(fù)重大于4磅(1.8Kg)。如用外固定架，術(shù)后6-8周拆除，改為石膏或矯形器防止釘?shù)栏腥?。如用牽張橋接板，術(shù)后3-4月后X片上出現(xiàn)骨折愈合后予移除
圖13：CT矢狀位重建示關(guān)節(jié)表面剪切骨折，軟骨下骨粉碎。
圖14 X片示牽張橋接板治療關(guān)節(jié)剪切骨折，鋼針固定背尺側(cè)角骨塊。持續(xù)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)需用鋼針貫穿該關(guān)節(jié)。鋼針突出皮質(zhì)表面，有利于發(fā)生疲勞時(shí)移除。
如用支持板固定干骺端骨缺損，需要插入長(zhǎng)的接骨板橋接骨缺損區(qū)域?；撞抗侨睋p可一期或分期重建。當(dāng)患者粉碎骨折需分期植骨時(shí)，抗生素骨水泥占位器可有效誘導(dǎo)生物膜發(fā)生。4-6周后移除占位器，此時(shí)誘導(dǎo)的生物膜成骨潛能最高，宜行自體松質(zhì)骨移植。
圖15前后位X片示以長(zhǎng)掌側(cè)鎖定板和分期自體松質(zhì)骨植骨重建伴有基底部骨缺損(黃色括號(hào))的橈骨遠(yuǎn)端骨折。插圖：CT冠狀位重建示聯(lián)合松質(zhì)骨植骨。
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外科治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折面臨許多挑戰(zhàn)，特別是患者存在骨折塊多、關(guān)節(jié)粉碎、干骺端骨缺損時(shí)。理解橈骨遠(yuǎn)端骨折的三柱模型和重建目的，對(duì)術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中決斷有極大幫助。成功處理復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折，需要掌握多種手術(shù)入路和技術(shù)，以及熟悉多種固定方法。
