骨科前沿丨一種改良的跖跗關(guān)節(jié)損傷分型方法
發(fā)布時(shí)間：2017-10-29? 原文標(biāo)題：Do Columns or Sagittal Displacement Matter in the Assessment and Management of Lisfranc Fracture Dislocation? An Alternate Approach to Classification of the Lisfranc Injury
? 原文作者：Simon C Lau
? 原文出處：Injury, July 2017Volume 48, Issue 7, Pages 1689–1695.
? 翻譯作者：鞠盛濤 解放軍148醫(yī)院
? 翻譯校審：易誠青 上海市第一人民醫(yī)院
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澳大利亞醫(yī)生對Lisfranc損傷患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)損傷的寬度，損傷柱的數(shù)量，與功能預(yù)后差有相關(guān)性，功能評分與是否存在矢狀面移位無關(guān)。并提出了一種新的分型系統(tǒng)。
▌方 法
本文中我們根據(jù)可信度總結(jié)現(xiàn)有的推薦規(guī)范，回顧尚未解決及尚未處理的問題，同時(shí)利用新近發(fā)表的文章對這些問題進(jìn)行補(bǔ)充。
▌關(guān)鍵詞
Lisfranc；跖跗關(guān)節(jié)；中足；分型；柱；矢狀面錯位；功能結(jié)果。
▌研究方法
Lisfranc損傷包括跖跗關(guān)節(jié)的骨折和/或脫位，從中足韌帶的輕微損傷到開放、錯位的粉碎骨折，后者需要緊急手術(shù)治療。最常見的損傷機(jī)制是高速傷，機(jī)動車事故占大多數(shù)，其次是高處墜落傷和擠壓傷，還有跖屈時(shí)低速軸向壓縮暴力導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)屈曲損傷。
中足結(jié)構(gòu)的主要穩(wěn)定性來自于其骨性結(jié)構(gòu)。在外形上，楔骨呈梯形，位于弓形位置。在其頂點(diǎn)，有第二跖骨基底嵌入形成的拱心石結(jié)構(gòu)。此結(jié)構(gòu)被通俗地稱為“羅馬拱門”，并在解剖上形成了中足的橫弓。跖跗關(guān)節(jié)損傷后重建此弓是關(guān)鍵，重建失敗將導(dǎo)致扁平足、疼痛、不穩(wěn)、活動障礙。Chiodo和Myerson將前中足分為三個(gè)縱柱，內(nèi)側(cè)柱包括內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨及其相關(guān)列，外側(cè)柱包括骰骨、第四五跖骨及其相關(guān)列。除了骨性穩(wěn)定，還有韌帶結(jié)構(gòu)參與其中，最主要的是Lisfranc韌帶，連接第二跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨。第一二跖骨間沒有韌帶結(jié)構(gòu)，推測在損傷時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)差異。
關(guān)于Lisfranc損傷已有很多分型方法，都是基于其承受的損傷分型。最近的是1975年的Main和Jowett分型，聯(lián)合了損傷機(jī)制和錯位方向。
在此之前，Quenu和Kuss在1909年，Hardcastle在1982年，Myerson在1986年分別推出了一系列分型方法。Quenu和Kuss首先將Lisfranc損傷分為三類：同側(cè)移位、單獨(dú)移位、分離移位。
圖1：這是Hardcastle在Quenu和Kuss分型的基礎(chǔ)上改良的結(jié)果。骨折脫位/半脫位基于跖跗關(guān)節(jié)是否完全脫位（A型）、部分脫位（B型 ）和分離脫位（C型），第一二跖骨界面有內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，沒有描述背側(cè)或跖側(cè)移位。
1909年Quenu和Kuss的Lisfranc損傷分型。（A）同側(cè)移位、（B）單獨(dú)移位、（C）分離移位。
圖2：不久，Myerson提出了另一分型系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用，有助于確定Lisfranc損傷，在某種程度上幫助臨床決斷。A型為跖跗關(guān)節(jié)完全脫位;B型為部分脫位，無論第一列（部分內(nèi)側(cè)脫位）還是其余四列（部分外側(cè)脫位）；C型在第一和第二列之間分離。
1982年Hardcastle的Lisfranc損傷分型。
圖3：Myerson強(qiáng)調(diào)冠狀面錯位，著重Lisfranc韌帶和第一列與外側(cè)四列之間的脫位。Komenda研究發(fā)現(xiàn)相對于內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎在第二跖骨基底部尤為嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)柱有更大的活動度。
1986年Myerson的Lisfranc損傷分型。
由于第一二跖骨之間缺乏韌帶穩(wěn)定性，Myerson的分型方法是符合生物力學(xué)和解剖邏輯的。盡管如此，沒有合適的分型方法可以將骨折類型和治療方法、預(yù)后聯(lián)系起來。在分型系統(tǒng)和功能、影像結(jié)果之間缺乏一致性，我們希望知道是否有其他分型方法評估Lisfranc損傷。通過我們在主要創(chuàng)傷中心的工作，我們得知該損傷累及整個(gè)中足的全寬，無論背側(cè)或跖側(cè)，似乎更難固定，不管是獲得解剖復(fù)位還是長期功能結(jié)果，長期來看效果更差。隨后，我們應(yīng)用Chiodo的三柱理論，評估它是否在預(yù)后和治療上更精確。我們再次予以修改，包括評估是否冠狀面不平衡或錯位是影響結(jié)果的顯著因素。
▌患者和方法
從2006年1月至2013年8月，回顧性研究1級創(chuàng)傷中心的所有Lisfranc損傷患者，流行病學(xué)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、是否開放、損傷機(jī)制。采用兩種功能評分，足部功能指數(shù)（FFI）和美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）中足評分。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)手術(shù)治療的Lisfranc損傷，至少隨訪2年，我們平均隨訪4.81年。全部54例，沒有雙側(cè)損傷。固定方法為關(guān)節(jié)螺釘，背側(cè)橋接板或聯(lián)合使用螺釘及接骨板。按照醫(yī)生的喜好選擇固定方式，沒有患者有早期或延期中足關(guān)節(jié)病。
▌手術(shù)技術(shù)
使用接骨板或聯(lián)合固定的患者取背側(cè)入路，切口位于第二和第三列之間。術(shù)中影像監(jiān)視下開放復(fù)位，用板或螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定。采用螺釘單獨(dú)固定時(shí)，先閉合復(fù)位，經(jīng)皮或小切口擰入螺釘。術(shù)后用夾板制動，不負(fù)重6周，術(shù)后2周戴矯正/CAM助行器。術(shù)后3月完全負(fù)重，可用內(nèi)側(cè)足弓矯治器支撐內(nèi)側(cè)弓。所有接骨板和聯(lián)合固定患者，及有些螺釘固定患者，可在術(shù)后6個(gè)月時(shí)移除內(nèi)植物。
我們采用Chioto對前中足的介紹來描述一柱、兩柱或三柱損傷。我們對此進(jìn)行了修改，加入了矢狀面在CT影像上>2mm的錯位，不論背側(cè)或跖側(cè)。
骨折因此分為5類（見圖4）：
1型：單柱損傷，有或沒有矢狀面錯位>2mm。
2A型：兩柱損傷，沒有矢狀面錯位。
2B型：兩柱損傷，且在兩柱中至少有一柱有>2mm的矢狀面錯位。
3A型：三柱損傷，沒有矢狀面錯位。
3B型：三柱損傷，且在三柱中至少有一柱有>2mm的矢狀面錯位。
由一名經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)評估以獲得Kappa評分，該評分有很好的觀察者間可靠性。復(fù)習(xí)術(shù)后影像，按Wilppula分型進(jìn)行解剖復(fù)位質(zhì)量的評估，分為復(fù)位優(yōu)、良、差。固定方式有經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘，背側(cè)橋接板或聯(lián)合使用板和螺釘。并發(fā)癥為軟組織損傷、疼痛、內(nèi)固定失敗、不愈合或畸形愈合。最后，該計(jì)劃通過當(dāng)?shù)厝祟愌芯繖C(jī)構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)。
▌臨床結(jié)果
54例Lisfranc損傷患者中，男69%，女31%，閉合骨折遠(yuǎn)多于開放骨折。機(jī)動車事故是主要的損傷機(jī)制，其次是墜落傷和低速/內(nèi)翻損傷。用兩種評分，記錄最差的功能結(jié)果。進(jìn)一步單變量分型發(fā)現(xiàn)，損傷機(jī)制和FFI評分間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），與AOFAS評分間有接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065）。
Myerson分型：我們術(shù)前用Myerson分型評估每一位患者，B2型最常見，占52%，其次為B1型，占24%。用單變量分析Myerson分型與FFI評分間無相關(guān)性，P=0.452。與AOFAS評分間無相關(guān)性，P=0.346。統(tǒng)計(jì)學(xué)因素如年齡、性別、損傷側(cè)、是否開放等，與任一功能評分間無相關(guān)性，P>0.05。
單變量分析FFI與中足評分的相關(guān)性
表1 Lisfranc損傷流行病學(xué)
▌新分型
54例骨折中，有27例中足三柱損傷，其中78%至少有一柱有矢狀面錯位，11%有三柱矢狀面錯位。雙柱損傷有21例，其中只有38%有至少一柱矢狀面受累。
矢狀面錯位：損傷可根據(jù)累及柱的數(shù)量進(jìn)行分型，柱損傷錯位需>2mm。在所有三柱損傷病例中，有48%是無移位的。對矢狀面錯位柱的數(shù)量的每一個(gè)評分進(jìn)行單變量分析，沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們設(shè)定矢狀面錯位>5mm為嚴(yán)重錯位，發(fā)現(xiàn)43%的病例錯位>5mm。對錯位>5mm或<5mm的功能結(jié)果評分進(jìn)行對比，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
柱的損傷：當(dāng)用結(jié)果評分對新分型進(jìn)行評估時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)三柱損傷單變量分析與差FFI評分（P=0.004）、AOFAS（P=0.036）有顯著相關(guān)性。但當(dāng)比較所有矢狀面錯位>2mm的骨折與差FFI評分、AOFAS時(shí)，顯示無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，P>0.05。聯(lián)合分析新分型系統(tǒng)時(shí)發(fā)現(xiàn)FFI評分單變量分析有顯著差異（P=0.046），AOFAS的P=0.126。
單變量分析FFI與中足評分的相關(guān)性
表2 新分型系統(tǒng)，矢狀面錯位VS三柱
我們希望知道多變量分析能否有助于證實(shí)新發(fā)現(xiàn)。對于FFI評分，我們能證實(shí)三柱損傷（不管有沒有矢狀面錯位）與較差FFI評分的相關(guān)性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.029。但我們發(fā)現(xiàn)AOFAS的P值=0.111。對新分型系統(tǒng)的FFI評分進(jìn)行多變量分析，接近顯著差異。
解剖復(fù)位和手術(shù)：解剖復(fù)位是優(yōu)良結(jié)果的最佳指標(biāo)，F(xiàn)FI評分P=0.008，AOSAF評分P=0.02。但進(jìn)一步分析復(fù)位不良的病例，每位發(fā)現(xiàn)90%出現(xiàn)在三柱損傷中。
我們也分析了按不同分型指導(dǎo)選擇的固定方式。背側(cè)移位和三柱損傷一般采用聯(lián)合固定，僅用接骨板比僅用螺釘多。這得到卡方檢驗(yàn)的證實(shí)。明確的術(shù)后并發(fā)癥無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
表3 選擇的固定類型
▌討論總結(jié)
Lisfranc損傷的最佳分型和治療已被證明是很難確定的，這可能部分由于該骨折脫位的復(fù)雜性和在中足這樣一個(gè)相對有限的區(qū)域內(nèi)并發(fā)的錯位有關(guān)。將中前足的眾多小骨重建，并使之能承受體重和每一步的應(yīng)力絕非易事。
我們發(fā)現(xiàn)很多Lisfranc損傷由多種損傷機(jī)制造成，并且不能有效地分型。在圍手術(shù)期，該損傷常用影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)來描述。另外我們發(fā)現(xiàn)高速損傷常導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)矢狀面錯位，我們想知道這些損傷是否有可能導(dǎo)致更差的功能結(jié)果。
研究的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)是跖跗關(guān)節(jié)損傷柱的數(shù)量越多，長期功能越差。相對于其他分型系統(tǒng)根據(jù)第一二跖骨間的分離進(jìn)行分型，基于損傷柱的數(shù)量進(jìn)行分型似乎是更好的方法。這種分型系統(tǒng)比其他系統(tǒng)有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值，其他系統(tǒng)均未將功能結(jié)果聯(lián)系起來。
在我們的研究中，背側(cè)或跖側(cè)移位無顯著差異。在矢狀面移位的病例中，聯(lián)合接骨板和螺釘治療最常見，解剖復(fù)位能導(dǎo)致最佳功能結(jié)果。矢狀面移位沒有影響功能的原因，可能是由于強(qiáng)健的背側(cè)和跖側(cè)韌帶加強(qiáng)了中足的關(guān)節(jié)。此結(jié)構(gòu)的作用類似纖維愈合的支架，在開放手術(shù)可能首先被修復(fù)，長期來看，中足的矢狀面平衡容易得到支持。
跖跗關(guān)節(jié)損傷的寬度與更差功能之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)三柱損傷時(shí)，術(shù)中解剖復(fù)位內(nèi)固定，尤其是重建“羅馬拱心石”是很困難的。跖跗關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能是從中足向前足傳遞負(fù)重，這種承重應(yīng)力必須在正常的步態(tài)機(jī)制中被分散。尤其是在不平坦的地面上，通過內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱的移動性是很重要的。外側(cè)柱的移動常多于內(nèi)側(cè)柱，中間柱移動最少，在負(fù)重時(shí)作用像堅(jiān)強(qiáng)的負(fù)重臂。在三柱堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的患者中，負(fù)重時(shí)由于沒有內(nèi)外側(cè)柱的移動而缺乏適應(yīng)性。這是疼痛評分增高的原因之一，并加重了關(guān)節(jié)病的早期進(jìn)展。
新分型系統(tǒng)按柱的數(shù)量分類，那些包含矢狀面錯位的分型臨床受益有限。有時(shí)單變量分析有顯著意義，有時(shí)多變量分析有顯著意義，很可能矢狀面錯位這一變量使我們的結(jié)果和分析產(chǎn)生偏倚。相反，跖跗關(guān)節(jié)損傷的寬度始終是決定預(yù)后的最顯著因素。
我們的分析中沒有考慮非手術(shù)治療的骨折，這是一種選擇偏倚。但我們研究的是需要手術(shù)治療的嚴(yán)重骨折，因此研究仍有外在真實(shí)性。我們的研究雖然無助于決定哪些骨折類型需要手術(shù)，但能鑒別那些能導(dǎo)致功能預(yù)后差的術(shù)前因素。
我們的研究是單中心、回顧性研究，樣本量相對較小，本發(fā)現(xiàn)的影響力相對有限。其臨床應(yīng)用受到許多因素的影響而被削弱，某些類型例如2B型和3A型骨折數(shù)量僅有個(gè)位數(shù)。雖然單變量分析有顯著意義，我們的新分型系統(tǒng)的外部真實(shí)性和適用性是很強(qiáng)的。關(guān)于Lisfranc損傷和功能評分的文獻(xiàn)很少，本研究是已發(fā)表的文獻(xiàn)中的最大樣本研究之一。最后，失訪是回顧性創(chuàng)傷研究的難題之一，本研究也存在該問題。
本研究最可靠的發(fā)現(xiàn)是損傷柱的數(shù)量和功能評分變差之間存在聯(lián)系。未來，我們的目標(biāo)是在回顧性研究中增大患者隊(duì)列，以擴(kuò)展發(fā)現(xiàn)的視野。
