骨科前沿｜手術(shù)詳解：肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡修復(fù)技術(shù)
發(fā)布時(shí)間：2017-11-07
? 原文標(biāo)題：Bradford Parsons.The Evolution of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Techniques: What Repair Construct to Use and How to Do It Well
? 原文作者：Bradford Parsons
? 原文出處：Techniques in Shoulder & Elbow Surgery Volume 18, Number 1, March 2017
? 翻譯作者：顧東強(qiáng) 中國人民解放軍三零四醫(yī)院
? 翻譯校審：易誠青 上海市第一人民醫(yī)院
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美國紐約的Bradford Parsons醫(yī)生介紹了他們?cè)谛迯?fù)肩袖損傷的手術(shù)技術(shù)、選擇哪種修復(fù)方式及如何做好。
▌關(guān)鍵詞
PASTA；肩袖修復(fù)；雙排；線橋技術(shù)；滑囊側(cè)
▌背 景
因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)技術(shù)已成為主要治療方式，肩袖病理學(xué)方面的評(píng)估和治療得到了長足的發(fā)展。所有方法的目的都是盡量恢復(fù)肩袖的正常解剖和功能。目前的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，為外科醫(yī)生提供了可靠地重建肩袖附著區(qū)印跡的能力。手術(shù)技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡入路，單排或雙排技術(shù)，以及各種修復(fù)關(guān)節(jié)側(cè)及滑囊側(cè)部分肩袖撕裂的方法。
來自美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)中心的Parsons等介紹了他們目前用于治療癥狀性肩袖撕裂的技術(shù)，包括滑囊側(cè)和關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂(所謂的PASTA)以及全層、回縮及巨大撕裂。從而進(jìn)一步探討肩袖撕裂的診斷、評(píng)價(jià)，并提高關(guān)節(jié)鏡修復(fù)的手術(shù)技術(shù)。
▌術(shù)前評(píng)價(jià)
完整的病史對(duì)判斷肩部疼痛的原因很重要。應(yīng)該確定關(guān)于最近外傷與否，逐漸加重的疼痛或以前的類似癥狀等病史的重要細(xì)節(jié)。合并癥不僅可以指導(dǎo)手術(shù)和非手術(shù)治療的決策，還可以將各種肩關(guān)節(jié)病理學(xué)如肩周炎及其與糖尿病和其他內(nèi)分泌方面的病因相關(guān)聯(lián)。必須詢問吸煙史，因?yàn)槲鼰熍c肩袖撕裂的出現(xiàn)及撕裂大小有關(guān)系。放射到肘部以遠(yuǎn)的疼痛提示頸椎病變或某種壓迫神經(jīng)的病變。而肩袖撕裂的患者常會(huì)抱怨夜間痛、肩關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛或者過肩活動(dòng)痛。
系統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)查體對(duì)鑒別診斷是至關(guān)重要的。而且需要根據(jù)患者的不同主訴需要制定與其相適應(yīng)的物理查體。測量肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍有助于診斷較小的運(yùn)動(dòng)范圍受限與肩周炎或者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不對(duì)稱。肩袖肌力檢查必須對(duì)各個(gè)肌肉進(jìn)行獨(dú)立檢查。
肩胛骨前后位、Y形位以及腋位是每個(gè)新患者必須的標(biāo)準(zhǔn)X線(圖1)。通常X線顯示是正常的，但也有部分顯示病理改變。
圖1：肩胛骨前后位(A)，Y形位(B)，腋位(C)
肩袖撕裂的診斷主要靠MRI，它具有較高的敏感性和特異性，不論是部分還是全層撕裂，能測量撕裂大小、肌腱回縮程度、潛在的慢性撕裂以及撕裂肩袖肌肉的質(zhì)量，所有這些都會(huì)影響修復(fù)愈合。撕裂的位置是一個(gè)重要的參考因素。撕裂累及岡下肌的前部以及肩胛下肌肌腱的部分的患者，一般會(huì)繼續(xù)撕裂，保守治療會(huì)造成較差的結(jié)果。MRI T1斜矢狀位可以用來評(píng)估脂肪的程度并使用Goutallier系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。肌肉萎縮程度也可以很好的評(píng)估(圖2)。
圖2：T1矢狀位顯示正常肌肉(A)以及萎縮及脂肪浸潤的肌肉(B)
正常的衰老在退變性肩袖撕裂的發(fā)展中扮演著重要的角色。關(guān)節(jié)鏡探查顯示退變性肩袖撕裂的撕裂邊緣有明顯退行性改變。大約有50%的無癥狀肩袖撕裂患者會(huì)在3年內(nèi)發(fā)展為有癥狀且通常會(huì)有疼痛。與撕裂進(jìn)展有關(guān)的因素包括：年齡>60歲，全厚撕裂和脂肪浸潤。
▌手術(shù)指征
年輕(<65歲)的有癥狀的急性全層肩袖撕裂患者，并且有較好的肩袖肌肉質(zhì)量(Goutallier分級(jí)< 2)，行肩袖修復(fù)。
保守治療無效的慢性癥狀性肩袖撕裂。要注意一些肩袖部分撕裂(關(guān)節(jié)面或滑囊面)的患者，或是慢性撕裂急性發(fā)作(原有肩袖退變、脂肪浸潤等病變，因輕微外傷后出現(xiàn)急性癥狀)的患者。
▌手術(shù)技術(shù)
? PASTA-關(guān)節(jié)側(cè)撕裂
麻醉下檢查以評(píng)估其活動(dòng)度的降低。沙灘椅位(圖3)，肩關(guān)節(jié)表面做標(biāo)識(shí)以便做標(biāo)準(zhǔn)的后側(cè)、前側(cè)、外側(cè)入路，必要時(shí)選擇前外側(cè)及后外側(cè)入路(圖4)。開始必須進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查以評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)的其他病例改變。然后探查肩袖。一旦確認(rèn)關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂(圖5)，首先小心清創(chuàng)撕裂口。清理后可以清楚的看到撕裂。累及50%的止點(diǎn)或>6~7mm的肌腱厚度需要修復(fù)。用0號(hào)PDS縫線穿入肌腱以使撕裂在肩峰下間隙內(nèi)可以辨認(rèn)。安放工作套管，進(jìn)入肩峰下間隙并清理滑囊，必要時(shí)可以做肩峰下減壓。確認(rèn)滑囊面沒有撕裂。
圖3：標(biāo)準(zhǔn)沙灘椅位并配有氣動(dòng)上肢支架
圖4：標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)入路以及必要時(shí)使用的前外側(cè)及后外側(cè)入路
圖5：關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的修復(fù)
關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)并找到撕裂處?；贾糜趦?nèi)收旋轉(zhuǎn)中立位。定位肩峰邊緣，錨釘以45°角打入關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。一般情況下在撕裂的中心處打入一枚錨釘，偶爾需要2枚錨釘。利用之前的PDS線將錨釘縫線穿過肌腱。再進(jìn)入肩峰下間隙。工作套管置入肩峰下間隙，找到并打結(jié)。然后再進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)查看肌腱縫合效果。
?滑囊側(cè)部分撕裂：
大部分的滑囊側(cè)部分撕裂患者都有完整的關(guān)節(jié)側(cè)肌腱附著，但如果保守治療無效或撕裂累及50%的大結(jié)節(jié)止點(diǎn)，均需要手術(shù)修復(fù)。小的翹起的撕裂，可以使用一種類似張力帶的褥式縫合或縫線結(jié)將其拉回到單個(gè)外側(cè)錨釘上。較大的撕裂可能需要2根縫線，如有必要，需要更多的錨釘。手術(shù)技術(shù)、體位、器械與下面描述的雙排固定方法相同?；覀?cè)撕裂如果累及60%-90%的肌腱厚度，則需要使用雙排固定修復(fù)。我們發(fā)現(xiàn)保留完整的肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分可以防止進(jìn)一步撕裂并在治療開始及被動(dòng)功能鍛煉時(shí)減少修復(fù)部位的張力。
?雙排固定：
麻醉下檢查以評(píng)估其活動(dòng)度的降低。沙灘椅位，患肢固定在氣動(dòng)支架上，肩部標(biāo)記解剖位置。標(biāo)準(zhǔn)的后側(cè)、前側(cè)、外側(cè)入路，必要時(shí)選擇前外側(cè)及后外側(cè)入路(圖4)。先關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變。如有必要，可以經(jīng)皮標(biāo)記肩袖損傷位置。一旦關(guān)節(jié)內(nèi)探查完成，關(guān)節(jié)鏡向肩峰前外側(cè)角進(jìn)入肩峰下間隙。常規(guī)的清理以擴(kuò)大肩峰下空間，清楚顯示撕裂邊界。
關(guān)節(jié)鏡自后側(cè)入路移到外側(cè)入路，以可以鳥瞰撕裂。用組織抓鉗輔助，我們可以評(píng)估撕裂的大小，肌腱移動(dòng)度并且設(shè)計(jì)修復(fù)方式。同時(shí)可以做適當(dāng)?shù)乃山庖愿纳萍缧湟苿?dòng)度。
可以先用18號(hào)腰穿針先在肩峰外側(cè)標(biāo)定錨釘位置。標(biāo)準(zhǔn)的置入技術(shù)，包括止點(diǎn)新鮮化、鉆孔、攻絲等，植入錨釘。我們的內(nèi)側(cè)錨釘放在關(guān)節(jié)邊緣。我們通常使用前入路作為觀察入路，外側(cè)入路作為工作入路，必要時(shí)根據(jù)需要調(diào)整入路?？梢愿郊忧巴鈧?cè)或后外側(cè)入路幫助管理縫線或關(guān)節(jié)鏡檢查。
我們使用縫合器械使每對(duì)縫線都穿過肌腱。全部縫線都穿過肌腱后拉緊打結(jié)?？p線的尾端及部分相連的纖維可以在大結(jié)節(jié)外側(cè)使用無結(jié)錨釘壓緊(圖6)。
圖6：外側(cè)入路觀察雙排修復(fù)固定肩袖撕裂
▌康復(fù)計(jì)劃
我們的術(shù)后康復(fù)治療方案根據(jù)不同的撕裂類型、大小、組織質(zhì)量、修復(fù)能力 和病人個(gè)體因素(年齡、合并癥、吸煙等等)而進(jìn)行調(diào)整。
部分撕裂(無論是滑囊側(cè)還是關(guān)節(jié)側(cè))、 < 1公分的小型撕裂的患者，在一周內(nèi)休息，以允許軟組織修復(fù)、或者進(jìn)行一些基礎(chǔ)的物理治療。雖然小撕裂有更好的愈合率，于此相關(guān)的肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)是促進(jìn)加速康復(fù)的原因。6周以內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)，6周后開始主動(dòng)活動(dòng)。至少12周內(nèi)不進(jìn)行力量練習(xí)。
早期的功能和活動(dòng)度鍛煉、病人教育、活動(dòng)水平調(diào)整、家庭鍛煉的依從性等等影響康復(fù)，必須達(dá)到防止僵硬與肩袖愈合之間的平衡，我們的所有努力都是為了全面康復(fù)。
