骨科前沿 | TKA動(dòng)力學(xué)對(duì)線與機(jī)械軸對(duì)線，二者孰優(yōu)？
發(fā)布時(shí)間：2017-11-10
原文標(biāo)題：Radiological and clinical comparison ofkinematically versus mechanically aligned total knee arthroplasty
? 原文作者：T. Matsumoto、K. Takayama、K. Ishida、S. Hayashi、S. Hashimoto、R. Kuroda
? 原文出處：Bone Joint J 2017；99-B:640–6.
? 翻譯作者：彭程 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院
? 翻譯校審：易誠青 上海市第一人民醫(yī)院
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60例膝關(guān)節(jié)OA內(nèi)翻病人隨機(jī)按照動(dòng)力學(xué)對(duì)線與機(jī)械軸對(duì)線截骨技術(shù)進(jìn)行分組，1月后發(fā)現(xiàn)動(dòng)力學(xué)對(duì)線組關(guān)節(jié)線在雙足站立位呈輕度內(nèi)翻，而在單足輕度外翻，其機(jī)械軸參考跟骨測(cè)量時(shí)更好的通過了膝關(guān)節(jié)中心，1年后其關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能明顯優(yōu)于機(jī)械軸對(duì)線組
▌關(guān)鍵詞
TKA；動(dòng)力學(xué)對(duì)線；機(jī)械軸對(duì)線；放射學(xué)；臨床效果
▌背 景
為了比較TKA術(shù)中分別參照動(dòng)力學(xué)對(duì)線與機(jī)械軸對(duì)線進(jìn)行截骨后膝關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)價(jià)和臨床效果，來自Kobe University，Graduate School of Medicine， Kobe， Hyogo日本醫(yī)生T. Matsumoto等對(duì)此進(jìn)行了1年的研究，結(jié)果發(fā)表于2017年1月的Bone Joint J雜志。他們指出：TKA手術(shù)中分別參照動(dòng)力學(xué)對(duì)線與機(jī)械軸對(duì)線進(jìn)行截骨，1月后膝關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)價(jià)和1年后臨床評(píng)價(jià)效果比較，參照動(dòng)力學(xué)對(duì)線進(jìn)行截骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能明顯優(yōu)于機(jī)械軸截骨，其早中期效果較好。
▌研究方法
?病例資料：
入選標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA病人（Kellgren-Lawrence3.4級(jí)），后交叉韌帶功能好。
排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)外翻，嚴(yán)重骨缺損需要植骨/加強(qiáng)，翻修膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性炎癥，雙膝置換病人。2014-2015年選擇60例符合條件病人，其中女性51人，男性9人。術(shù)前隨機(jī)分為2組（每組30例），A組：參考動(dòng)力學(xué)對(duì)線進(jìn)行截骨；B組：參考機(jī)械軸對(duì)線進(jìn)行截骨。2組中假體選擇：每組各選擇15例e-motion和15例a persona 后交叉韌帶保留型假體。2組間年齡、性別、診斷、體重指數(shù)、術(shù)前畸形、活動(dòng)度、臨床表現(xiàn)、手術(shù)器材、手術(shù)醫(yī)生、評(píng)估人員等無明顯差別。
?手術(shù)方法：
術(shù)前進(jìn)行膝關(guān)節(jié)冠狀面、矢狀面影像學(xué)檢查，評(píng)估假體大小、骨贅、關(guān)節(jié)線和計(jì)劃截骨水平等。在氣囊止血帶（壓力280mmHg）下手術(shù)，選擇內(nèi)側(cè)髕骨旁入路。首先完成脛骨截骨，然后判斷PCL功能，參考術(shù)前CT判斷通髁線、后髁線、股骨髁上位置和髁間窩骨贅等，保留PCL骨性附著點(diǎn)。借助導(dǎo)航系統(tǒng)，在A組，脛骨截骨相對(duì)于機(jī)械軸3°內(nèi)翻，7°后傾，切除骨贅，適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)副韌帶，確保膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定。隨后進(jìn)行股骨截骨，注意截骨大小與假體匹配（9mm），導(dǎo)航下，股骨后外側(cè)截骨約9mm、遠(yuǎn)端截骨約7mm、后內(nèi)側(cè)截骨約8-9mm。在B組，借助導(dǎo)航系統(tǒng)，參考假體大小進(jìn)行截骨，截骨垂直于脛骨和股骨機(jī)械軸進(jìn)行。術(shù)后1月，獲取標(biāo)準(zhǔn)的全長(zhǎng)單足和雙足站立后前位片（髖關(guān)節(jié)到跟骨），測(cè)量下肢傳統(tǒng)機(jī)械軸（通過股骨頭和踝關(guān)節(jié)中心）和實(shí)際機(jī)械軸（通過股骨頭中心和跟骨最低點(diǎn)），關(guān)節(jié)線水平、后足對(duì)線情況等。術(shù)后1年，進(jìn)行臨床評(píng)估，包括ROM、the 2011 KSS（Knee Society Scores、癥狀、滿意度、預(yù)期效果、功能：行走、站立、標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)、高級(jí)運(yùn)動(dòng)、隨意運(yùn)動(dòng)）；各種并發(fā)癥。
▌臨床結(jié)果
1月后隨訪，平均HKA（hip-knee-ankle）角A組大于B組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；JLO（joint line orientation）角在單足或者雙足站立位，A組均小于B組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；傳統(tǒng)機(jī)械軸和實(shí)際機(jī)械軸A組均小于B組，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1，2），關(guān)節(jié)線水平A組更平行于地面，負(fù)重時(shí)力線A組更靠近膝關(guān)節(jié)中心（圖3，4）。1年后隨訪，進(jìn)行臨床評(píng)估，膝關(guān)節(jié)屈曲度和屈曲功能改善程度A組均優(yōu)于B組，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在2011 KSS評(píng)分中，病人主觀感覺和功能評(píng)分A組優(yōu)于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它如病人滿意度、期望值等無明顯差別，沒有出現(xiàn)髕骨交鎖、脫位、骨折等并發(fā)癥。
圖1：在參考力線截骨的TKA組中，關(guān)節(jié)線在單、雙足站立時(shí)均較平行于地面。
圖2：在參考機(jī)械軸截骨的TKA中，關(guān)節(jié)線在單、雙足站立時(shí)均較傾斜于外側(cè)。
圖3：在參考動(dòng)力學(xué)對(duì)線截骨的TKA中，傳統(tǒng)機(jī)械軸輕度偏向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，參照跟骨時(shí)，通過膝關(guān)節(jié)中心。
圖4：在參考機(jī)械軸對(duì)線截骨的TKA中，傳統(tǒng)機(jī)械軸通過膝關(guān)節(jié)中心，參照跟骨時(shí)，輕度偏向膝關(guān)節(jié)外側(cè)。
▌總 結(jié)
本次研究中發(fā)現(xiàn)動(dòng)力學(xué)對(duì)線組術(shù)后病人站立時(shí)，膝關(guān)節(jié)更平行與地面，行走時(shí)，膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線更靠近膝關(guān)節(jié)中心，這些發(fā)現(xiàn)可以消除在參照機(jī)械軸力線截骨時(shí)對(duì)脛骨假體下沉的擔(dān)憂，很好地解釋了該方法早、中期的良好效果（遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察）。本次研究也有不足，如假體選擇的不同可以影響臨床效果；病例數(shù)較少，排除了嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的膝關(guān)節(jié)OA；隨訪時(shí)間只有1年，比較短；缺少術(shù)中力線測(cè)量和術(shù)后步態(tài)分析等。進(jìn)一步研究需要克服以上不足，并且引入立體X線攝影等分析方法。
